院長ブログ

徐脈 

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日のテーマは『脈』についてです。

脈の異常にはどんな種類があるの?

脈の異常にはいろいろな種類があります。たとえば、脈のリズムが不整になるもの。期外収縮、心房細動などがそうです。または脈のスピードに異常のあるもの。脈が速くなりすぎる頻脈、遅すぎる徐脈があります。その中でも今日は、『徐脈』についてお話ししましょう

徐脈とは?

徐脈とは、文字通り脈が遅くなるというもので、健康診断でたまたま指摘されるか、自分で脈を測ってみたらたまたま遅い気がした、とのことで相談される方がほとんどです。

一般的に、1分間の脈拍が50回以下だと徐脈といわれます。

たいていの徐脈は、治療の必要のないものですが、時々治療を必要とする方がいらっしゃいます。

では、そういった治療を要するかどうかの判別にどんな検査をすればよいのでしょうか?そして必要な場合、どんな治療や対処をすればよいのでしょうか?

徐脈のかたへの検査

まずはとにもかくにも心電図検査が最も基本的なものです。この検査だけでわかることもあります。

ただ、心電図はほんの1分ほどしか記録しないので、徐脈を見過ごしてしまうことがあります。というのも、この徐脈、24時間出続ける場合と発作的に一時的にしか出ない場合があるからです。

発作的にしか出ない場合、最も有効な検査がホルター心電図と呼ばれる検査で、24時間心電図ともいいます。この検査は24時間携帯型の心電図を装着していただき、まさに丸一日の脈の変化を記録できる優れものです。装着は非常の手軽で、装着したまま日常生活は可能ですし、機器によっては入浴も可能です。

次に必要なけんさは心臓エコー検査です。これは、脈の遅いかたの基本的な心臓の動きをみるもので、心臓機能が悪い方の徐脈は注意していかなければなりません。

徐脈がひどくなると・・・

普通の方はだいたい一秒に一回脈を打ちます。徐脈のかたは一秒半に一回くらい脈を打つケースが多いのですが、この徐脈がひどくなると・・・・、三秒間脈を打たない、五秒間脈を打たないといったケースが出てきます。徐脈が進行することで、全身への循環が低下、その結果脳への血流が低下し、頭がぼーっとしたり、場合によっては失神してしまう方も出てきます。

もし、そこまで進んだ場合はどんな治療が必要になるのでしょうか?

徐脈が進行した場合、脈を物理的に上げるためにペースメーカーという機械が使われます。小さな機会を皮膚の下に埋め込むことで、心臓の脈拍を上げられます。ペースメーカーを留置するべきかは細かい適応がありますので、循環器専門医との相談が必要です。

時々、薬などの副作用で徐脈が出てしまうケースもあります。その場合、やみくもにペースメーカーを検討するのではなく、薬を中断するだけで良くなるケースもあるのです。

いずれにしても、徐脈を感じた、指摘された場合は循環器的な精密検査をおすすめします。

また別の機会に徐脈以外の脈異常についてお話しさせていただきますね。

すぎおかクリニックでは、船橋市や市川市、習志野市、鎌ヶ谷市など船橋近隣にお住まいの皆様にすこしでもお役にたてるよう、スタッフ一同皆様をお迎えして参りたいと考えています。

 

 

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心臓病と有酸素運動

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

みなさんは定期的に運動はされていますか?

「はい」と思ったかた、どれくらいの頻度でどれくらいの強度で運動をしていますか?

心臓病と運動

運動が健康に良いことはみなさんご存じのことと思いますが、自分は心臓が悪いから運動は控えようと考えてしまっている方が、実はたくさんいらっしゃいます。

もちろん、非常に心臓の機能が低下してしまい、日常生活にも支障が出る場合は別として、一般的に心臓病の人には運動が必要とされています。

心臓病を起こした後の心機能の維持やあらたな心血管病の再発予防のために、運動は欠かせないのです。

ではいったいどの程度の運動が効果的なのでしょうか?

効果の高い運動量

全力疾走を繰り返すような運動が心臓によさそうではない、ということはなんとなくわかると思います。一方で、全く疲れを感じないような運動も効果は低いと言わざるを得ません。では、その中間となる効果的な運動量とはどの程度の量をさすのでしょうか?実は、その目安を測る方法があるのです。効果的な運動量を測る目安があるのです。

それは、『脈拍』です。

脈拍は心臓の疲れを一番よく知るバロメーターになります。

脈拍が速くなっているとき、たいていの場合体の中の酸素がかなり低下しています。すると心臓も低酸素状態となり、心臓に悪影響を及ぼすという仕組みです。

では、その目安となる脈拍がいくつくらいでしょうか?

ここにある公式があります。

(220-年齢)×0.7

これが理想の脈拍と言われています。

例えば50才の方であれば、

(220-50)×0.7=119

これくらいの脈拍を目安に運動を続ければ心臓は低酸素、無酸素状態にはなりません。つまり有酸素の状態です。

お分かりですか?これが有酸素運動なのです。

心臓リハビリテーション

すぎおかクリニックでは、船橋市や習志野市、鎌ヶ谷市、市川市など、船橋近隣にお住いのかたで心臓病を患っている方へ積極的に心臓リハビリを勧めています。

心臓リハビリとは、効果的な心拍数と運動量を保ちながら運動を続けてもらうリハビリのことです。

専門の医療スタッフの監視下、指導の下で安心してしかも最大に効果を上げて運動が続けられます。

自分だけでは十分な運動をしないでサボってしまう方や、心配で自分だけでは積極的に運動をすることができない、自分の適切な運動量がわからない、などの方は是非心臓リハビリを始めてみることをお勧めします。

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糖尿病の合併症 壊疽

こんにちは! 船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日のテーマは糖尿病、その合併症についてお話ししますね。

糖尿病は合併症が怖い

糖尿病にかかるといったいどんなことが起きるのでしょうか?そのうちの命に関わるほとんどは動脈硬化、血管のつまりなどが原因の病気です。たとえば、心筋梗塞や狭心症、脳卒中や網膜症などがありますが、今日はその中でも糖尿病性壊疽についてお話ししますね。

糖尿病性壊疽とは

糖尿病のかたは往々にして強い動脈硬化を合併します。それが下肢にくるとどうなるでしょうか?だんだんと下肢の動脈は狭くなっていき、やがて閉塞していきます。

すると、下肢への栄養が足りなくなるために数分あるくと、血流不足による下肢の痛みが出てきます。これを間欠性跛行と呼びます。本来であれば、血液が足りない虚血症状により、足の痛みが出ます。

しかし、糖尿病の合併症で怖いものの一つに神経障害があります。これは神経が鈍くなること、簡単に言うと痛みに鈍くなる、傷ができても痛くないのです。

下肢の虚血症状により、血流が不足している状態で下肢にばい菌が感染するとどうなると思いますか?

赤くなり、腫れあがり、容易に潰瘍を起こします。普通ならとんでもない痛みを伴う状態です。

しかし、神経障害と血行障害を伴っている糖尿病の人はそこに気付かない。

そして、ある日自分の足を見てみるとひどい潰瘍ができていた、場合によっては壊死している状態まで気づかない。そこまですすむと、もはや下肢の切断も考えなければいけない、のです。

糖尿病性の動脈硬化を早く見つける

大事なことは、早期の診断、治療です。つまり、何の症状も無くても下肢に血流障害がないか?を定期的に調べなければいけません。それを発見するとても有用な検査がCAVIと言われる検査です。

これは、閉塞性動脈硬化症と言われる病気を探し出すとても簡単な検査で、容易に糖尿病の血行障害を検出します。

あなたやご家族の方がもし糖尿などの動脈硬化を合併しているなら、このCAVI検査を必ず定期的に受けることを強くお勧めします。

当院でも、多くの来院患者さんにこのCAVI検査を定期的に行っています。

病気は出てくる前に、早期に見つけ、早期に治療する。それが大事ですよね。

 

 

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長友選手と良質の油

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今回のテーマは『油』です。

この記事は、美STの7月号で、院長が良質な油の紹介を載せているもので、なんとサッカー日本代表の長友選手と同じページに!!!

最近はこのように、雑誌を始め、テレビなどでも多くの健康番組が放映されることで、興味のある方も増えてきています。

油はカラダにいいの?悪いの?

その答えはイエス、でもありノー、でもあります。というのも、世の中には体に良い油と悪い油が存在するからです。よい油はカラダの炎症を抑えてくれ、逆に悪い油はカラダの炎症を増悪させてしまいます。

アブラはカラダのエネルギーへの変換効率がとても高いので、油をうまく活用すれば効率的に体内のエネルギーを上げることができます。

ですから、私たちは普段からいかに良い油、良質のアブラを摂取していくことが非常に大事になってきます。

カラダによい油はどれ?

カラダにいい油はいくつかありますが、今日はそのうちの一つをご紹介します。

それは『MCTオイル』です。

MCTオイルは脂肪の中でも中鎖脂肪酸と呼ばれる脂肪で構成されています。この、中鎖脂肪酸のエネルギー効率が非常に高いのです。

どのアブラから始めたらよいか迷われる場合、まずはこの油をとってみてはいかがでしょうか?

油の比率を血液検査で知る

いろいろな脂がある中で、あらかだらによい油と悪い油の比率を調べることができる血液検査もあります。

脂肪酸分画検査と呼ばれています。脂肪酸分画は動脈硬化と直結するといわれています。もちろん、誰にでも適応がある検査ではありませんが、自分の動脈硬化が心配であれば、是非一度当院にご相談ください。

良質な油の話や脂肪酸分画の話をさせて頂きますね。

脂肪酸分画についての細かい話は、また別の機会に話をしますね。

今日のところはMCTオイルを覚えておきましょう。

 

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心臓発作

こんにちは! 船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日のテーマは「心臓発作」です。

心臓発作とは

心臓発作という言葉は、テレビなどでよく使われる言葉ですので、多くの方は聞いたことがあることと思います。しかし、私たち循環器専門医の立場から考えると、この言葉は非常にあいまいな言葉です。

というのも、心臓発作の中には本当にたくさんの種類があるからです。

例えば、心筋梗塞や狭心症による心臓発作。心房細動や期外収縮などの不整脈に伴う心臓発作。弁膜症や高血圧、心筋症などの心機能低下を原因とする心臓発作など、数え上げるときりがありません。

心臓発作かも、といわれたら

もし、あなたがどこかの病院やクリニックで恐らく心臓発作でしょう、と診断されたとしたら? 残念ながらその診断は極めて不正確と言わざるを言えません。それは、先ほどお話したように心臓発作の種類がたくさんあるので、その病態、病状、原因、検査、治療法などに結びつかないからです。

もし、あなたが心臓発作があるから薬を飲んでるとおもっているなら、一度その原因の検査、またその薬が本当に正しいかをチェックする必要があります。

心臓の病気は、もし軽く見過ごされていたら大変なことになります。自分の心臓は軽い病気だから大丈夫、と思い込んでいたら、ある日突然に大きな本物の心臓発作が来る可能性があるのです。

心臓発作を検査する

心臓発作の検査にはいろいろあります。一つはまさに発作を起こしている最中の検査。この場合は迅速に検査、診察、そして治療の判断をしないと取り返しのつかないことになりかねません。当院でも、重症の心臓発作を起こしている方が来院されることがあります。その場合、クリニックでできる最善、最速の検査治療をしたうえで、必要があれば船橋市立医療センターや東京ベイ浦安市川医療センター、千葉西病院、船橋総合病院、船橋中央病院、徳洲会病院など、患者さんと相談のうえ、紹介、搬送をしています。

もうひとつは、発作を起こしていない場合。この場合は心臓発作の予防のために考えられる検査や治療を個々に応じて行っています。心臓エコー(心臓超音波検査)や心電図、運動負荷心電図、CAVI、専門的な血液検査などなど。

心臓発作を起こしたことのある方、その予防法を知らない方、ご家族のかたで大丈夫か不安なかた、一度循環器専門医のいるクリニックでの精査をお勧めします。もちろん当院では万全の態勢で皆様をお待ちしています。

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セカンドオピニオン外来

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日は、皆さんも耳にされたことがあるだろう、セカンドオピニオンについてです。

セカンドオピニオンとは?

セカンドオピニオンとは、簡単に言うと別の人の意見を聞くということです。

セカンドオピニオンのついての総合情報サイトもあるほどです。

https://secondopinion-japan.com/about/

病院で使われる場合は、最初の病院やクリニックでの検査、治療に対して不安が取り切れず、別の第二の病院で、別の先生の見解をうかがうというものです。

セカンドオピニオンは医療の様々な分野で広がりを見せています。

もちろん、当院でもほかのクリニックでの診療、治療、投薬(薬の内容)などに不安がある場合、積極的にお話を伺っています。

すぎおかクリニックでのセカンドオピニオン外来

院長は船橋市立医療センターの循環器内科、心臓血管センターで約20年勤務しておりました。

http://www.mmc.funabashi.chiba.jp/

また、循環器内科は生活習慣病と深く関わりあっています。その経験を活かして循環器内科一般や心臓病、心筋梗塞、心不全、狭心症、弁膜症、生活習慣病、高血圧、コレステロール、糖尿病などに関する病気のご相談、投薬のご相談、治療方針の御相談、治療後のフォローアップのご相談を承っております。

特に特別な専用予約などは設けていませんので、お気軽にご来院ください。

セカンドオピニオンを積極的に活用しましょう

多くの方が、一度処方された薬は一生飲まなければならない、と勘違いしています。薬は個人個人の体の調子や治療からの時間経過、年齢や他の内臓機能によっていくらでも変化していきます。ですから躊躇することなく、ご心配な点、不安な点があれば、是非とも我々に一度ご相談ください。

 

 

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大動脈瘤

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今回のテーマは大動脈です。大動脈にかかわる病気はいくつかありますが、今日は大動脈瘤という病気についてお話しします。

大動脈とは何か、についてまずはお話ししましょう。大動脈とは、体の中を走っている一本の太い血管のことです。背骨の近くで縦にそうこうしている太さ3センチほどの血管です。

大動脈は心臓から送り出された血液を、全身の臓器に送るためのパイプの役割があります。そのために、心臓から送り出された血液の圧(血圧)が、常に大動脈にかかっています。その圧が問題となり、動脈硬化を引き起こします。

動脈硬化をおこすと、大動脈が変形、拡張を起こしたり、破れてしまったり。

大動脈が異常に膨らむと大動脈瘤、どの大動脈瘤が避けてしまうと解離性大動脈瘤となってしまいます。

大動脈瘤という病気

大動脈瘤は、大動脈の動脈硬化によって徐々に大動脈が膨らんでいく病気です。もちろん、遺伝的な要因で大動脈の壁が弱く、若くして大動脈瘤を起こしてしまう人もいます。

マルファン症候群やエーラーダンロス症候群と呼ばれる病気群がそうですが、ほとんどは動脈硬化にその下人があります。

大動脈瘤は、困ったことに何の症状もありません。徐々に徐々に少しづつ少しづつ大きくなっていきます。瘤を形成していきます。そして、耐えきれなくなったある日突然破裂してしまいます。運が悪ければ命取りになる、とても危険な病気なのです。

大動脈瘤の検査と治療

大動脈瘤は、あえてこの病気を見つけに行く検査をしないと、ほぼわかりません。

胸部レントゲン写真で見つかることもたまにありますが、レントゲンだけでは十分とは言えません、つまり、健康診断ではわからないということです。

胸部や腹部のCT検査、またはエコー検査(超音波検査)で初めて、しかも偶然にみつかることがほとんどです。ですから、積極的に定期的なエコー検査を受ける必要があるのです。症状が出ないから大丈夫、ではないのです。

大動脈瘤が見つかった場合、瘤を人工血管に取り換える人工血管置手術と、ステントという金属の土管で補強するステントグラフト術があります。これらは瘤の形や年齢など、個々で治療法を判断していきます。

当院では、来院された患者さんに、積極的にエコー検査を行うことをお勧めし、このような命に関わる病気の早期発見にスタッフ全員で取り組んでいます。

 

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生活習慣病外来

こんにちは! 船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。今日は、皆さんも耳にしたことがあるだろう、生活習慣病についてのお話です。

生活習慣病とは・・

生活習慣病とは、文字通り、まさに生活習慣の乱れから始まる病気のことです。

生活習慣病の代表的なものには、高血圧症、脂質異常症(高脂血症、高コレステロール、高中性脂肪)、糖尿病、高尿酸血症、などがあります。

これらの生活習慣病、決して軽くみてはいけません。最近よく耳にする現代病は、その多くが生活習慣の乱れから始まります。そしてこの乱れが心筋梗塞や脳卒中、心不全、腎不全、アルツハイマー、痴呆などに進行、障害を残してしまうのです。生活習慣病の管理とはその先に潜む大きな病気を事前に察知し、予防することに意味があるのです。生活習慣病の総合的な管理は、あなたの健康の維持に直結するといえます。

生活習慣病は、船橋市のホームページにも記載されているほど、見逃してはいけないものです。

http://www.city.funabashi.lg.jp/kenkou/kokuho/004/p035974.html

生活習慣病の外来、管理

生活習病の管理とは、単に血圧を下げたり、コレステロールを下げたりすることだけではありません。生活習慣病は動脈硬化と直結します。生活習慣病のコントロールと同時に、どこかの血管に動脈硬化が隠れていないか?このチェックを定期的に行うことが何よりも大事なことです。

生活習慣病は、動脈硬化の病気、つまり循環器専門医からみた管理が欠かせません。

そんな生活習慣病の方に対し、私たちが必ずお勧めするのが首の血管の超音波、頚(けい)動脈エコー検査です。この検査は、首の血管の動脈硬化を調べる検査で、全身の動脈硬化を反映すると言われています。ここの動脈硬化を見逃すと、脳卒中になってしまう、体の中でとても重要な部位となります。

また、心筋梗塞や狭心症予防のための心臓の動脈硬化検査も欠かせません。その検査としては、心臓エコー検査と運動負荷心電図があります。健康診断などで通常行われる安静時心電図だけでは心臓の動脈硬化を見逃す恐れがあるのです。

そして、閉塞性動脈硬化症と呼ばれる足の動脈硬化も忘れてはいけません。いわゆる血管年齢検査です。動脈硬化を甘くみていると、ある日足の血管がつまり、壊疽(えそ)を起こす人もいるのです。それに対して、当院では足の動脈硬化検査も生活習慣病すべての方におすすめしています。

もちろん、肝臓がんや脂肪肝、胆石、膵臓癌、などの内臓の検査としての腹部エコー検査も生活習慣病のかたには欠かせないものです。

生活習慣病の予防

生活習慣病の予防、これは言うまでもなく生活習慣の見直ししかありません。

食生活の改善、栄養のあるものをしっかりとる、適正体重を保ち、肥満を予防する。適度な運動(ジョギングやウォーキング)、十分な睡眠、節度のある飲酒、そして禁煙。

私たちは常に、来院された方の動脈硬化をはじめとするさまざまな病気を見落とさないよう、細心の注意をはかって検査をしています。特に、当院では船橋市立医療センター出身の専門のエコー検査技師(エコーのプロ)を2人揃えています。動脈硬化をしっかり調べる上で、一流の検査技師の存在は欠かせません。その技術力や診断力はクリニックのレベルをはるかに凌駕し、総合病院に一歩もひけをとらないレベルであると自信を持って言えます。

また、各種学会参加も院長はじめ多くのスタッフが自主的に参加しており、最新の医療が提供できるよう、情報を収集しています。

 

船橋市、鎌ヶ谷市、習志野市、市川市など当院近隣にお住まいの方。生活習慣病の管理だけでなく、生活習慣の管理、などお困りのことがありましたらいつでもご相談くださいね。

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心不全

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日は心不全の話です。

心不全って何でしょうか?

 

心不全とは、なんらかの原因で心臓の働きが悪くなり、全身に十分な血液、栄養がいきわたらない状態をさします。心臓の機能が落ちてくる原因はいくつかあります。

例えば、心筋梗塞や狭心症による虚血性心不全。虚血とは、心臓に栄養を送る血管(冠動脈)が細くなったり詰まったりすることで心臓が栄養不足になってしまう状況を指します。

高血圧性心不全、糖尿病などの生活習慣病によるもの、弁膜症(大動脈弁狭窄症、大動脈弁閉鎖不全症や僧帽弁狭窄症、僧房弁逆流症など)によるもの、心房細動などの不整脈によるもの、心筋の過剰肥大(肥大型心筋症)や過剰拡張(拡張型心筋症)によるもの、肺高血圧など呼吸器の病気に由来するものなど多岐に渡ります。また、心臓と関係なく、貧血や甲状腺ホルモンなどの代謝異常に由来することもあります。

心不全の症状

 

心不全の症状は息切れやむくみが主な症状です。むくみは足や顔に出ることが多いです。最近足のむくみが取れない、顔がむくんできた、息切れがすることが増えてきた、などの症状が出たら心不全を起こしている可能性があります。
また、高血圧や糖尿病などの生活習慣病のかたは、自覚症状がないままに心臓の機能が落ちていく、いわゆる「かくれ心不全」をおこしているケースが相当数みられます。症状がなくても自分の心臓の動きに問題がないか、定期チェックを行うことをお勧めします。

予防法は?

心臓の病気を抱えているかたは特に心不全を起こすリスクがあります。症状が軽いうちに早めに循環器専門医を受診することが必要です。心不全は重症化すると入院、命にかかわります。一方で軽ければ、入院せず外来でコントロールすることが可能です。外来でのコントロールは専門的な知識や経験が必要となりますので、経験豊富な循環器内科専門医のいる施設へのご相談、受診が必要です。
また、心不全の経験がないかたでも、生活習慣病のかたや高齢のかたなど、心不全を起こす可能性は誰にでもあります。定期的な心臓エコー検査などをお勧めします。

すぎおかクリニックには多くの心不全患者さんが来院されています。心臓の動きが心配な方は、是非一度ご相談くださいね。

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サプリメント外来

こんにちは。船橋市の内科、循環器内科、心臓内科、糖尿病内科のすぎおかクリニック院長、杉岡です。

今日は、サプリメントの総論についてのお話です。

当院では、実はサプリメント外来をおこなっています

https://sugioka-clinic.jp/anti-aging/index.html

サプリメントは、本当に必要なのでしょうか?それとも必要ないのでしょうか?

すぎおかクリニックにおけるサプリメントの位置づけ

当院ではサプリメントを扱っています。そして、院長はじめスタッフもみなサプリメントを愛用しています。

その理由は、現代社会の食の問題に行きつきます。

数十年前と違って、現代の食事の多くが外食、コンビニ、ファーストフードなど手軽化している一方で、その中に含まれる栄養素が激減していることがわかってきています。

そのために、もはや通常の食事だけでは最低限必要な栄養素、ビタミン、ミネラルを補給できない人がとても増えています。

ビタミン、ミネラルは必須

ビタミンやミネラルや微量の栄養素ながらも、その必要性や効果は絶大なものです。

糖分やタンパク質、脂質をエネルギーに変換したり、各種酵素の手助けをしたり、体内、そして各細胞内での役割はとてもとても重要なものです。

ビタミンA、ビタミンB、ビタミンC、ビタミンD、ビタミンE・・・

カルシウム、マグネシウム、亜鉛、鉄、セレン、・・・・

大切なビタミン、ミネラル・・・です。

しかし、最も大切なことは自分にとってどんなサプリメントがどのくらいの量必要なのかということです。

そして安全なサプリメントを選ぶという目です。

あなたも是非、自分にとって欠かせない栄養素補給、ビタミンやミネラルの補給、そして安全なサプリメントを選んで毎日の健康に役立ててくださいね。

当院で扱っているサプリメント

当院で扱っているサプリメントは医療機関専用サプリメントで、一般のお店では手に入らないものです。

その分、高品質、ち密な製造過程、高容量など、オーダーメイドのサプリメントの提案をすることが可能になっています。

サプリメントに関するご相談も遠慮なくすぎおかクリニックでどうぞ

 

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